Patient

Impormasyon sa magulang o guardian

Status Single Married Separated Widowed Telepono

Domestics environment

Physical history

Plano ba ang pagbubuntis sa bata Ang nanay ba ay nagkasakit noong nagbubuntis Noong sya ay buntis, ang nanay ba ay nagtratrabaho Noong sya ay buntis, ang nanay ba ay naninigarilyo Noong sya ay buntis, ang nanay ba ay gumagamit ng ipinagbabawal na gamot Noong sya ay buntis, ang nanay ba ay may iniinom na gamot Normal Cesarean Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Gumapang Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Tumakbo Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Umupo Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Naglakad Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Gumamit ng kutsara Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Gumawa ng guhit Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Nagsulat Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Tumayo Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Tumalon Ilang buwan o taon ang bata noong una siyang Kumain mag-isa

Significant Health History

Ilista lahat ng naging sakit ng bata, ilang taon sya noong nagkaroon ng sakit na ito at ilang taon siya noong huling nagkaroon ng sakit na ito

Na-ospital na? May problema ba sa Pandinig May problema ba sa Paningin May problema ba sa Pananalita May mahina bang parte ng katawan

Behavioral and emotional

Ilarawan ang bata Tahimik Masayahin Mahiyain Palakaibigan Iritable Iba pa

Social and educational

Ang bata ba ay nagpa-ebalwasyon sa isang Neuropsychologist/Developmental Pediatrician dati

Patient education